Acordul Pacientului Informat

1 Datele pacientului

Numele si prenumele *

Domiciliul / Resedinta

Pacientul este minor sau fara discernamant

* Se utilizeaza in cazul minorilor si majorilor fara discernamant (pentru art. 8 alin. (3)-(5) din normele metodologice).

Au fost furnizate pacientului urmatoarele informatii in legatura cu actul medical:

Date despre starea de sanatate / Diagnostic / Prognostic

Natura si scopul actului medical propus

Interventiile medicale propuse si/sau strategia terapeutica recomandata

Beneficiile potentiale si consecintele propuse ale actelor medicale propuse

Riscurile potentiale ale fiecarei alternative propuse

Alternative viabile de tratament

Riscurile potentiale ale neefectuarii actului medical propus si/sau ale nerespectarii recomandarilor medicale

Pacientul este de acord cu recoltarea, pastrarea si folosirea produselor biologice

Informatii despre serviciile medicale disponibile
Informatii despre identitatea si statutul profesional al personalului care il va trata*
Informatii despre regulile/practicile din unitatea medicala, pe care trebuie sa le respecte
Pacientul a fost incunostintat ca are dreptul la o a doua opinie medicala

Informatii suplimentare (optional)

Pacientul doreste sa fie informat in continuare despre starea sa de sanatate

Semnati cu degetul

Data si ora

Completati toate campurile obligatorii, selectati Da/Nu, alegeti Acord sau Refuz si semnati.